面面俱到:内镜粘膜下剥离术2015-02-12 09:56 来源:丁香园 作者:xiaoxiao413 字体大小 - | + 内镜粘膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection,ESD)可以对消化道表浅肿瘤进行治愈性切除。尽管其在日本已经成为符合适应症的疾病的标准治疗手段,但是在西方国家应用较少。近期研究表明,ESD优于内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR),而且关于ESD的很多技术上的难题已经被克服,西方学者对ESD的兴趣也逐渐增加。ESD可被用于治疗表浅的胃、食管、结直肠病变。最重要的术前准备是对病变浸润深度及淋巴结转移风险进行评估。病变被切除后,对其进行组织病理学分析,以决定下一步是否需要追加外科手术。总之,目前ESD在西方国家应用日益广泛,因此掌握其适应症、缺陷及操作十分重要。美国俄亥俄州Cleveland诊所消化疾病研究所消化内科Amit Bhatt 等对上述方面进行了详细总结,结果发表在2015年1月份的AJG杂志上。概述ESD是一项先进的内镜技术,可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除,在避免外科手术及保留器官的同时,对病灶进行切缘阴性的整块切除。与传统的EMR相比,它的优点在于可以对直径大于2cm的病灶进行整块切除,避免分片切除,进而避免局部复发。整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析,以确定是否是治愈性切除。不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化,ESD均可对其切除,但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。10年之前日本学者首次提出并实施ESD,现在在日本已经变成治疗表浅胃肠道肿瘤的标准方法。因此大部分关于ESD的指南和经验均来自于日本学者。认识ESD的适应症、缺陷十分重要,从而可以辨别患者需要ESD或外科手术治疗。下面将对ESD的适应症、设备、技术及并发症逐条讨论。适应症外科手术及内镜治愈性切除肿瘤的最大不同在于后者不能实现对淋巴结的切除。因此,后者只适应于淋巴结转移风险较小或死亡率明显小于前者导致的死亡率时。肿瘤的淋巴结转移风险很大程度上取决于其浸润深度,因此它为术前评估的主要方面。除非切除病变后对切除标本再进行病理分析方能全面评估浸润深度,因此需要了解ESD术后需要进行追加手术的病理高危特征。下面对胃、食管、结直肠ESD的适应症分别进行概述。1、胃胃癌是日本最常见的肿瘤之一,由于全国筛查项目的实施,半数以上的胃癌在早期阶段(early gastric cancer,EGC)即被诊断。对EGC手术切除后的大量标本进行分析,显示上述患者的淋巴结转移率极低,不管其组织分型、是否存在溃疡、病灶大小、是否累及脉管及浸润深度,因此他们是内镜治疗的理想人选。具体胃癌ESD适应症如下表1。表1 胃癌ESD治疗的适应症胃部病变的术前评估基于病灶的分型、内镜表现及高频探头超声内镜检查结果。大体分型主要基于日本的胃癌分型及西方常用的巴黎分型。2、食管食管的解剖结构不同于消化道的其他部位,表现为淋巴系统穿透粘膜肌层,即使在早癌阶段淋巴结转移率亦较高。然而,必须综合比较淋巴结转移风险与食管切除的风险,后者的死亡率高达1-6%。同时,食管管腔狭窄使得术后容易出现狭窄。综合考虑如上因素,日本食管协会制定的食管ESD的绝对适应症为局限于上皮层和固有层的粘膜内癌、小于2/3食管管腔周径;相对适应症为浸润程度小于粘膜肌层下200um的粘膜下癌,此类患者因淋巴结转移率高,内镜治疗术后可能需要追加其他治疗。随着治疗手段及预防食管狭窄的进展,现在环周切除已成为可能。上述指南是基于日本较常见的食管鳞状细胞癌,但是在西方国家,食管腺癌(esophageal adenocarinoma,EAC)则更常见。对手术切除的早期EAC标本进行研究发现,T1a EAC的淋巴结转移率为0–2.6%,小于食管切除的死亡率。因此对于T1a EAC患者进行内镜下治疗是合理的。术前对病灶浸润深度进行评估主要基于病变的大体分型、放大共聚焦内镜下表现及高频高频探头超声内镜检查结果。3、结直肠随着食管和胃ESD的成功实现,技术延伸至对结直肠病变的切除。ESD治疗直径小于2cm结直肠癌的彻底治愈率较高且术后复发率较低。有研究报道,颗粒状侧向发育结直肠癌,经EMR片状切除后,可出现复发及手术治疗。日本国立医院制定的结直肠癌ESD的适应症如表2:表2 结直肠病变ESD制定适应症注:LST-NG:侧向发育型肿瘤非颗粒型;LST-G:侧向发育型肿瘤颗粒型。侧向发育型肿瘤如地毯状息肉呈侧向环周生长,而不是垂直生长。非颗粒状病变表面光滑,而颗粒状病变多有结节状外观,前者粘膜下浸润可能性较大。浸润深度小于粘膜下层1000um的病变淋巴结转移率较低。术前对病变浸润深度的评估主要依赖于放大内镜下的pit分型及Sano血管分型。放大内镜在西方国家尚未普及,因此建议建立不基于放大内镜的分型。设备ESD需要的特殊设备包括远端装置、注射液、止血装备及ESD刀。1、远端装置远端装置即装在内镜末端的透明帽,他们通过保持与目标组织之间的距离使手术视野保持清晰,且提供进入粘膜下层空间必须的对抗牵引。远端装置可以是直的、倾斜的或锥形的。在食管及胃ESD中,作者通常选择直的软的远端装置,而在结肠ESD中则选择锥形。2、溶液为了保证ESD安全进行,通常通过注射抬举液体以在粘膜层和肌层之间形成安全的切除空间。常用的溶液包括生理盐水、甘油果糖及透明质酸。生理盐水安全、便宜同时极易得到,但是缺点是其造成的抬举时间较短、易被周围组织吸收。它常被用于胃ESD,因为胃壁较厚。抬举持续时间更长的溶液更适用于壁薄的食管和结肠。甘油果糖是由10%甘油、5%果糖及生理盐水组成的高渗溶液。尽管在美国甘油果糖不常见,但是医院药剂科可以自行配制。透明质酸粘度高、保水性强,因此抬举时间持续长。将透明质酸注射至肌层可导致粘膜下层视野不清晰,学者发现在应用甘油果糖之前应用透明质酸效果较好。3、刀目前市场上有多种ESD刀,传统常用的是针刀和末端绝缘的刀。根据所用的刀不同,ESD步骤有所区别。末端绝缘刀的用法和外科手术中应用的手术刀方法相似,首先用绝缘的头部钩住组织,然后像外科手术刀一样牵拉,再用针刀直接切除。其他类型的刀包括抓式剪刀钳、基于导管的手术刀,但是目前尚未在美国上市。抓式剪刀钳、SB刀、SB刀Jr及Clutch刀均是剪刀状刀,在刀片的内缘均有电凝止血功能,他们工作时像剪刀一样,将组织夹在两个刀片之间,然后进行剪切;基于导管的刀包括Mucosectome及Swanblade,上述ESD刀设计的初衷均是用以降低操作过程中穿孔风险。4、止血装置ESD过程中出血十分常见,因此为了成功实施ESD,止血十分重要,可以用止血探头凝住出血血管,如单极止血钳、双极Hemo-Stat-Y及热活检钳。过度止血使得随后的ESD难度增加,并可增加迟发穿孔的风险。准确识别出血点十分重要,对此进行止血以减少组织损伤。如果止血不成功,可以使用血管夹,但是它可能会影响随后的手术视野。ESD过程ESD包括如下过程(i)准确确定病灶边缘;(ii)标记边缘;(iii)环周切开;(iv)粘膜下切除。1、确定边缘为了实现切缘阴性,对肿瘤边缘进行界定十分重要。对于胃部病灶,可用0.2%靛胭脂染色;对于食管鳞癌,可使用卢戈氏碘。应用高分辨率白光内镜及0.%靛胭脂染色较容易确定结肠息肉的边界。一些胃肿瘤边界不易确定,放大窄带成像内镜及病变外缘活检阴性有助于确定侧缘。2、标记粘膜下注射将会使病变边缘模糊不清,因此在进行ESD之前需进行粘膜标记,可通过ESD针刀或氩离子凝固术进行。由于肿瘤有上皮下层扩散的可能,对于胃部病变,需要在病灶外缘5mm处进行标记,食管腺癌为5-10mm,但是为了避免多余切除形成狭窄,尽量使标记接近病灶边缘。结肠息肉的边界通常较清晰,因此标记并非必须。3、粘膜层环周切开首先,在病灶边缘进行环周切开,以使得肿瘤与其他粘膜层分离并暴露肿瘤下部的粘膜下层,通常选用针刀。一旦粘膜下层被暴露,即可用针刀或末端绝缘刀对病灶进行环周切开。环周切开通常在远离标记处5mm进行,因此在肿瘤和切口之间至少保证有10mm的正常组织。在食管及结直肠ESD中,在进行粘膜下切除之前通常仅进行部分的环周切开,以保证粘膜下层抬举及安全切除。4、粘膜下层切除通过注射抬举液体以保证粘膜下层暴露充分。应用远端装置使得内镜可以进入粘膜下空间,进而实现对粘膜下层的切除及安全切除肿瘤。并发症1、出血ESD相关的出血包括手术过程中的出血及术后的延迟性出血,前者指手术过程中血红蛋白下降>2g,发生率约7%,后者发生率约5.5%,由于胃粘膜下血管更加丰富,在胃ESD中出血并发症更常见。结直肠ESD相关的出血率约1.5%,其中直肠较常见,而远端结肠则较罕见。食管ESD相关的出血亦十分罕见。研究表明可以降低胃ESD后延迟性出血的因素包括质子泵抑制剂的应用及ESD创面裸露血管的预防性电凝。2、穿孔ESD导致的穿孔明显少于EMR所致,因为前者应用的刀体积小。ESD的穿孔率根据病灶位置不同而不同,胃ESD的穿孔率为1.2-5.2%,食管为0-6%,结肠为2.4%,且大部分穿孔可通过内镜下治疗而痊愈。4、狭窄狭窄形成主要是食管ESD后的并发症,也可能见于胃贲门及幽门前区ESD术后。切除病灶的面积及周长与狭窄形成的风险高低有关。食管环周ESD术后的狭窄发生率接近100%。ESD术后导致的狭窄可通过应用激素以预防,治疗可通过食管扩张。实施ESD之前需要的相关实践1、培训ESD为一难度系数较高的操作,其学习曲线为平坦型。操作人员需要严格的培训以减少穿孔及不适当的切除等并发症。我们推荐的培训流程为观摩专家实施ESD、在动物模型上进行训练。最后方能在人体进行操作。观摩专家进行ESD最好在规模较大的ESD中心进行,譬如日本的ESD中心,因为在那儿可以观察相关的细节,如识别适合ESD切除的病灶、学习ESD相关的技术。然后可以在离体的猪胃进行模拟操作,具体需要的数目已达到熟练操作ESD尚不明确,依内镜专家的基础而异。从日本内镜医生的学习经验来看,在人体进行30例ESD操作后,可以达到学习曲线的平台期;对于有胃ESD操作经验的内镜医生来说,在专家指导下完成大于30例的结肠ESD操作后,则可独立完成。然而,在美国,胃ESD操作机会远远不如日本多,且专家指导机会亦较少。尚需有关西方内镜医生在动物模型上的学习曲线的研究以对ESD能力的获得进行更深一步的了解。2、设备为了成功实施ESD,一些设备是必须的。除了前面所述的相关设备外,需要产生高频电流的装置,常用的包括ERBE VIO 200S、ERBE VIO 300D和ESG 100。此类装置依技术、设备类型、病灶部位等不同而不同。为了达到最好的操作效果,术者需与设备制造商进行联系沟通。目前美国市场上的ESD刀包括IT刀2、 Hook刀、 IT刀nano等。3、在人体进行操作选择适合的操作对象十分重要,在包括胃肠医生、外科医生及肿瘤医生等多学科医生的中心容易实现。术前可以组织多学科专家会诊,就选择的治疗方法如ESD、EMR、消融治疗和外科手术等进行讨论,然后得出最终治疗方案。ESD需要的手术技巧因病变位置不同而异,其中当病灶位于远端胃时难度系数最低,近端胃次之。食管病变和结肠病变的难度系数较高,在日本,只有熟练掌握胃部病变切除后方可尝试。西方国家EGC少见,因此上述技术上的进步不太可能实现。西方较常见的适合行ESD切除的病灶多位于食管和结肠。在西方对直肠扁平息肉实施ESD是最好的锻炼起点。目前西方大部分适合ESD切除的病灶行片状EMR或手术切除,希望随着对ESD认识的增加,越来越多的病例可行ESD切除。对切除标本进行病理学分析是最后一步也是必须的步骤,它可以评估切缘、是否有淋巴结转移、是否为治愈性切除及是否需要追加手术。前景展望在日本,ESD已经变成治疗胃肠道表浅病变的标准方法,但是由于适合ESD病例数少、对ESD设备了解少及学习曲线等多方面的因素,西方应用较少。目前上述大多数障碍已克服。现在众多ESD设备在美国可见。尽管美国EGC罕见,可以将ESD适用于食管和结肠病变。许多西方的内镜医生在日本接受ESD培训。西方国家的疾病谱、环境和日本十分不同,因此对于ESD在西方的角色仍有待研究,预测最大的适应症将是早期EAC及结肠平坦息肉。
急性胰腺炎诊治指南(2014)2015-02-17 23:04 来源:中华普通外科杂志 作者:中华医学会外科学分会胰腺外科学组 字体大小 - | + 中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2000年制定了我国《重症急性胰腺炎诊治草案》,在2004年召开的第十届全国胰腺外科学术研讨会上,重点讨论了该草案的增补和修订内容,2006年更名为《重症急性胰腺炎诊治指南》,同年11月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论通过,并于2007年发布。该指南发布以来,对于急性胰腺炎的规范化诊治取得了很好的效果。近年,有关急性胰腺炎严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均发生了明显的变化,为此有必要对《重症急性胰腺炎诊治指南》进行增补和修订以进一步规范急性胰腺炎诊治。修订后的指南更名为《急性胰腺炎诊治指南(2014)》,且依照新的急性胰腺炎分类标准,主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的临床特点和治疗。一、临床诊断(一)定义急性胰腺炎( acute pancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,病情较重者可发生全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome,SIRS)并可伴有器官功能障碍的疾病。(二)临床表现AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛,常向背部放射,常伴有腹胀及恶心呕吐。临床体征轻症者仅表现为轻压痛,重症者可出现腹膜刺激征、腹水,偶见腰肋部皮下淤斑征( Grey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。可以并发一个或多个脏器功能障碍,也可伴有严重的代谢功能紊乱。增强CT为诊断AP有效检查方法,Balthazar CT评级(表1)、改良的CT严重指数评分(modified CTseverity index,MCTSI)(表2)常用于炎症反应及坏死程度的判断。B超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。(三)诊断标准临床上符合以下3项特征中的2项,即可诊断:(1)与AP相符合的腹痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;(3)腹部影像学检查符合AP影像学改变。二、AP病理分型及严重度分级(一)病理分型1.间质水肿型胰腺炎( interstitial edematous pancreatitis):大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性/局限性胰腺肿大,CT表现为胰腺实质均匀强化,但胰周脂肪间隙模糊,可伴有胰周积液。2.坏死型胰腺炎( necrotizing pancreatitis):部分AP患者伴有胰腺实质和/或胰周组织坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天,早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度,起病1周之后的增强CT更有价值。(二)严重程度分级1.轻症急性胰腺炎( mild acute pancreatitis,MAP):占AP的多数,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症,通常在1—2周内恢复,病死率极低。2.中重症急性胰腺炎( moderately severe acute pancreatitis,MSAP):伴有一过性(<48 h)的器官功能障碍。早期死亡率低,后期如坏死组织合并感染,死亡率增高。3.重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP):约占AP的5%~lO%,伴有持续(>48 h)的器官功能衰竭。SAP早期病死率高,如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统,任何器官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭(表3)。三、病程分期(一)早期(急性期)发病至2周,此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现,此期构成第一个死亡高峰,治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护治疗。(二)中期(演进期)发病2周至4周,以胰周液体积聚或坏死后液体积聚为主要变现。此期坏死灶多为无菌性,也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。(三)后期(感染期)发病4周以后,可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等,继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症患者的第二个死亡高峰,治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。四、全身及局部并发症(一)全身并发症AP病程进展过程中可引发全身性并发症,包括SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)及腹腔间隔室综合征( abdominal compartment syndrome,ACS)等。(二)局部并发症1.急性胰周液体积聚( acute peripancreatic fluidcollection,APFC):发生于病程早期,表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜,可以单发或多发。2.急性坏死物积聚( acute necrotic collection,ANC):发生于病程早期,表现为混合有液体和坏死组织的积聚,坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。3.包裹性坏死( walled-off necrosis,WON):是一种包含胰腺和(或)胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构,多发生于AP起病4周后。4.胰腺假性囊肿( pancreatic pseudocyst):有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,起病后4周,假性囊肿的包膜逐渐形成。以上每种局部并发症存在无菌性及感染性两种情况。其中ANC和WON继发感染称为感染性坏死。五、治疗(一)针对病因的治疗1.胆源性急性胰腺炎:胆石症是目前国内急性胰腺炎的主要致病因素,凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻,治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者,应在病情控制后尽早行胆囊切除术;而坏死性胰腺炎患者可在后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。2.高脂血症性急性胰腺炎:急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯> 11.3 mmol/L可明确诊断,需要短时间降低甘油三酯水平,尽量降至5. 65 mmol/L以下。这类患者要限用脂肪乳剂,避免应用可能升高血脂的药物。治疗上可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素,或血脂吸附和血浆置换快速降脂。3.其他病因:高血钙性胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进有关,需要行降钙治疗。胰腺解剖和生理异常、药物、胰腺肿瘤等原因引起者予以对应处理。(二)非手术治疗1.一般治疗:包括禁食、胃肠减压,药物治疗包括解痉、止痛、抑酸和胰酶抑制治疗,如生长抑素及其类似物或蛋白酶抑制剂等。2.液体复苏及重症监护治疗:液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗是早期治疗的重点,由于SIRS引起毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome.CLS),导致血液成分大量渗出,造成血容量丢失与血液浓缩。复苏液首选乳酸林格液,对于需要快速复苏的患者可适量选用代血浆制剂。扩容治疗需避免液体复苏不足或过度,可通过动态监测中心静脉压或肺毛细血管楔压、心率、血压、尿量、红细胞比容及混合静脉血氧饱和度等作为指导。3.器官功能的维护治疗:(1)针对呼吸衰竭的治疗:给予鼻导管或面罩吸氧,维持氧饱和度在95%以上,动态监测血气分析结果,必要时应用机械通气。(2)针对急性肾功能衰竭的治疗:早期预防急性肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗,稳定血流动力学;治疗急性肾功衰主要是连续肾脏替代疗法( continuous renal replacement therapy,CRRT).(3)其他器官功能的支持:如出现肝功能异常时可予以保肝药物,急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。4.营养支持:肠功能恢复前,可酌情选用肠外营养;一旦肠功能恢复,就要尽早进行肠内营养。采用鼻空肠管或鼻胃管输注法,注意营养制剂的配方、温度、浓度和输注速度,并依据耐受情况进行调整。5.抗生素应用:AP患者不推荐静脉使用抗生素以预防感染。针对部分易感人群(如胆道梗阻、高龄,免疫低下等)可能发生的肠源性细菌移位,可选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等行预防感染治疗。6.中药治疗:可以使用中医中药治疗促进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收,包括理气攻下的中药内服、外敷或灌肠等。(三)腹腔间隔室综合征的治疗MSAP或SAP患者常合并腹腔间隔室综合征( abdominal compartment syndrome,ACS),当腹内压( intra-abdominal pressure,IAP)>20 mmHg时常伴有新发器官功能衰竭,因而成为MSAP或SAP死亡的重要原因之一。IAP压测定的简便、实用方法是经导尿管膀胱测压法,患者平卧,以耻骨联合作为0点,排空膀胱后,通过导尿管向膀胱内滴人50 ml生理盐水,测得平衡时水柱的高度即为IAP。ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压,包括胃肠道减压及导泻、镇痛镇静、使用肌松剂及床边血滤减轻组织水肿,B超或CT引导下腹腔内与腹膜后引流减轻腹腔压力。不建议AP早期将ACS作为开腹手术的指征。(四)手术治疗外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状,如消化道梗阻、胆道梗阻等,以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。1.胰腺/胰周感染性坏死的手术指征及时机:临床上出现脓毒血症,CT检查出现气泡征,细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌者,可诊断为感染性坏死,需考虑手术治疗。手术治疗应遵循延期原则,一旦判断坏死感染可立即行针对性抗生素治疗,严密观察抗感染的疗效,稳定者可延缓手术。B超或CT导向下经皮穿刺引流(percutaneous catheter drainage,PCD)引流胰腺/胰周感染的脓液,缓解中毒症状,可作为手术前的过渡治疗。研究表明,早期手术治疗显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率。2.胰腺/胰周感染性坏死的手术方式:胰腺感染性坏死的手术方式可分为PCD、内镜、微创手术和开放手术。微创手术主要包括小切口手术、视频辅助手术(腹腔镜、肾镜等)。开放手术包括经腹或经腹膜后途径的胰腺坏死组织清除并置管引流。对于有胆道结石患者,可考虑加做胆囊切除或胆总管切开取石,建议术中放置空肠营养管。胰腺感染性坏死病情复杂多样,各种手术方式须遵循个体化原则单独或联合应用。3.局部并发症的治疗原则:APFC和ANC:无症状者,无需手术治疗。症状明显,出现胃肠道压迫症状,影响肠内营养或进食者,或继发感染者,可在B超或CT引导下行PCD治疗,感染或压迫症状不缓解需进一步手术处理。WON:无菌性WON,原则上不手术治疗,随访观察。发生感染时,可行PCD或手术治疗。胰腺假性囊肿:继发感染者治疗与WON相同,无症状,不作处理,随访观察;若体积增大出现压迫症状则需外科治疗。外科治疗方法以内引流手术为主,内引流手术可在腹腔镜下手术或开腹手术。4.其他并发症的治疗:胰瘘多由胰腺炎症、坏死、感染导致胰管破裂引起。胰瘘的治疗包括通畅引流和抑制胰腺分泌以及内镜和外科手术治疗。腹腔大出血时,条件具备的首选血管造影检查明确出血部位,如为动脉性(假性动脉瘤)出血则行栓塞术。未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极手术止血或填塞止血。同时做好凝血机制的监测和纠正。消化道瘘可来源于AP本身,但也可能与手术操作有关,以结肠瘘最为常见。治疗与肠瘘治疗原则相同,包括通畅引流及造口转流手术。
肝脏是一个“沉默的器官”,肝癌也几乎到了晚期才会有乏力、纳差、消瘦等症状。肝癌疗效不尽如人意的最主要原因是诊断较晚。提高肝癌疗效的关键是早期诊断! 近年来,肝癌高发人群的定位意识明显提高,加之肝癌标志物、超声、CT、磁共振等手段的联合应用,使得肝癌的早期诊断成为可能。实践表明,小肝癌与中晚期肝癌的疗效有着“天壤之别”!如得到科学治疗,5年生存率在50%以上,不少患者可以长期存活。 小肝癌病人的增多在一定程度上影响并改变了传统的肝癌治疗原则:一个是肝脏移植术,肝移植的巨额花费注定只能令少数患者受益。另一个当属以射频消融为代表的微创局部治疗,以其疗效确定、操作简单、价格适中等优势,越来越多地应用于肝癌临床,成为了治疗小肝癌的常用手段之一。潍坊市中医院外二科(肝胆外科)王京涛 “射频消融术”是近几年才发展的肝癌治疗技术。医生只要将针状探头在B超导引下插入病人的肿瘤部位,并放射出电波,电波结合癌细胞后即会产生热力,令癌细胞死亡,处理一个小癌肿瘤的过程只需12分钟。 目前,肝癌射频消融的主要指征有以下几点: 1.肝癌直径≤5cm,肝内病灶少于3个。研究表明对于直径≤5cm的肝癌射频消融可彻底治愈而取代手术治疗; 2.对于肿瘤直径﹥6cm的肝肿瘤,也可应用射频消融治疗,可以通过一次定位、多方向穿刺技术,在预定穿刺处进针于皮下,采用超声引导下一点、多方向穿刺针呈辐射状治疗,以达到最大面积覆盖,以保证治疗效果; 3.对于不愿手术、肝功能不允许手术以及术后复发的的患者亦是最佳的选择。
标签:脂肪肝 论文精选 | 作者:郭小平 | 发表时间:2013-06-15 22:31:01脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病正严重威胁国人的健康,成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病,已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因。已有证据显示,脂肪肝可以使50岁以下的人群寿命缩短4年,50岁以上的人群寿命缩短10年。上海的脂肪肝患病率逐年增加,而且越来越年轻化。现在几乎3个人中就有1个,已经和欧美国家旗鼓相当。西安市中医院国医馆郭小平一、定义:脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞脂肪堆积过多,脂肪含量超过肝重量的5%。二、病因:诱发脂肪肝的危险因素包括,不合理的膳食结构、肥胖、嗜酒、多坐少动的生活方式。该病曾经主要发生于生活富裕的西方国家,而如今中国人也面临着这种“富贵病”的巨大威胁。尤其需要引起关注的是,在中国肥胖儿童中脂肪肝的发病率高达八成左右。1、饮酒。长期过量的饮酒以及蛋白质缺乏,或食物中缺乏核黄素、泛酸、烟酸,会使肝功能损害,受损的肝脏对脂肪酸的代谢发生障碍,就导致脂肪在肝内堆积过多。75%-90%慢性嗜酒者有脂肪肝,而20%-30%的酒精性脂肪肝最终将发展为肝硬化,甚至肝癌。2、营养过度。长期吃大鱼大肉、油炸食品以及甜食,会使肝脏的脂肪合成过多。使肝脏负担增大,干扰了对脂肪的代谢,打破了肝脏的输入输出平衡,脂肪就会在肝内堆积,形成脂肪肝。3、肥胖。约有一半的肥胖者有合并脂肪肝的倾向,其主要原因是肥胖者血液中含有大量游离的脂肪酸,源源不断地运往肝脏,大大超过了肝脏的代谢能力,引起肝脏脂肪堆积而造成肥胖性脂肪肝。4、糖尿病。约有半数2型糖尿病患者伴有脂肪肝,这是因为糖尿病患者体内的葡萄糖和脂肪酸不能被很好的利用,脂蛋白合成也出现障碍,大多数葡萄糖和脂肪酸在肝脏内转变成脂肪,最终使脂肪在肝脏堆积下来,引发脂肪肝。肝炎后脂肪肝是由于摄食过多、运动减少,加之肝功能尚未完全恢复,极易造成脂肪在肝内存积。3 分类按理学改变程度分类根据肝组织病理学改变程度进行分类,大致有以下四种情况:1、单纯性脂肪肝。肝脏的病变只表现为肝细胞的脂肪变性。2、脂肪性肝炎。是指在肝细胞脂肪变性基础上发生的肝细胞炎症。3、脂肪性肝纤维化。是指在肝细胞周围发生了纤维化改变,纤维化的程度与致病因素是否持续存在以及脂肪肝的严重程度有关。4、脂肪性肝硬化。脂肪性肝硬化是脂肪肝病情逐渐发展到晚期的结果。在酒精性肝炎中肝硬化的发生率为50%以上。按严重程度的分类1、轻度脂肪肝临床症状。脂肪肝常无自觉症状,有时仅有转氨酶轻度升高,有些类似轻症肝炎。2、中重度脂肪肝临床症状。有类似慢性肝炎的表现,3、重度脂肪肝。重度脂肪肝是比较严重的疾病。4诊断脂肪肝的检查其实比较简单,目前大多数肝病医院都采用影像检查和肝功检查的方式,1、超声(B超)检查。目前检查脂肪肝最简单的方法就是超声波检查。根据研究发现,超声检查诊断脂肪肝的准确度可高达百分之九十七。2、肝功能(GOT,GPT)检查。一般营养过剩的脂肪肝患者,其GOT、GPT值会轻微升高,但一般来说,指数都还维持在100以下。如果GOT、GPT值高过100以上,就要考虑是否是其他原因所引起的脂肪肝。。5 危害预警信号:每当体检,被查出脂肪肝的大有人在,就像“啤酒肚”似的,司空见惯。而且轻度脂肪肝不痛不痒,吃喝不受影响,因此很多人压根也不把它当作是病,根本不重视。专家指出,千万别忽视了脂肪肝的危害,必须充分认识到脂肪肝是种病。它不仅是病,如果长期得不到有效治疗,患者就会一步步走上肝硬化甚至肝癌的不归路,所以一旦确诊必须对症治疗。导致肝硬化、肝癌脂肪肝是肝脏脂质代谢失衡,导致脂质在肝脏内淤积,从而致使肝细胞无法进行正常的生理功能——变性、坏死,长期发展则形成肝纤维化、肝硬化,而肝硬化常继发肝癌出现。诱发高血脂、动脉粥样硬化肝脏出现脂肪淤积,脂类代谢失衡,那么血液中甘油三酯就会升高,血黏稠度增加,就会促进动脉粥样硬化的形成。降低机体免疫力,以及加重肾脏解毒排毒负担众所周知,肝脏、肾脏是人体两大主要的解毒排毒器官,脂肪肝患者肝细胞变性、坏死,导致肝脏免疫功能下滑,“人体化工厂”出现动力受阻,解毒排毒能力下降,那么解毒压力自然会转向肾脏,肾脏长期超负荷,常出现尿酸走高等肾脏疾病。诱发、加重糖尿病病症肝脏负责人体三大营养物质的代谢——脂类、糖类、蛋白质。脂肪肝患者肝脏脂类代谢紊乱,会诱发加重糖类代理失调。2型糖尿病常胰岛素分泌不足与胰岛素抵抗相互促进,继发受脂类代谢影响。6 治疗方法饮食疗法。饮食习惯,应坚决戒酒。同时,当各类保健药、营养药等没必要服用时就不要服用。三餐要规律,因为过量的摄食、吃零食、夜食、间食以及过分追求高品位高热量的食物必然会引起身体脂肪过度蓄积,引起肥胖并诱发脂肪肝。饮食方式无规律,如经常不吃早餐,或者三餐饱饥不均会扰乱身体的代谢动态,为肥胖和脂肪肝的发病提供条件。进食速度过快者不易产生饱腹感,且难以消化,导致能量摄入过多及代谢吸收不充分等促发肥胖性脂肪肝。运动治疗。1、运动种类:主要应选择有氧运动,比如慢跑、快走、骑自行车、上下楼梯、打羽毛球、跳绳和游泳等,这类运动对脂肪肝的人降脂减肥、促进肝内脂肪消退的效果较好。2、运动强度:脂肪肝的人应根据运动后劳累程度和心率(脉搏)选择适当的运动量,以运动时脉搏为100~160次/分钟(以170减去实际年龄),持续二三十分钟,运动后疲劳感于一二十分钟内消失为宜。3、运动实施的时间带和频率:根据研究,同样的运动项目和运动强度,下午或晚上锻炼要比上午锻炼多消耗20%的能量。因此,运动锻炼时间最好选择在下午或晚上进行;散步的最佳时间是晚饭后45分钟,此时热量消耗最大,减肥的功效也最好。运动实施的频率以每周3~5天较为合适。药物治疗到目前为止,尚无防治脂肪肝的有效西药。一般常选用保护肝细胞、去脂药物及抗氧化剂等,如维生素B、C、E、卵磷脂、熊去氧胆酸、水飞蓟素、肌苷、辅酶A、还原型谷胱甘肽、以及某些降脂药物等等。中医治疗我院特设脂肪肝门诊作为健康宣教平台,通过对脂肪肝的专项管理,开发了许多脂肪肝的中医特色治疗,在临床实践过程中取得了较为满意的疗效,现介绍如下:(1)疳脂平片:通络化痰,解郁化湿。用于脂肪肝、高血脂等属肝郁脾湿、痰瘀阻络者。(2)叶子花茶:疏肝调脂,用于防治脂肪肝及高血脂症患者。(3)和肝理脾丸:醒脾健胃,疏肝通络。(4)消石片:利胆退黄,活血化痰。(5)杞黄龟苓膏:补肝益肾,滋阴养血,益气健脾,化瘀通络。(6)大黄蛰虫丸:活血破瘀,通经消痞。(7)快胃舒肝片:健胃止吐,舒肝止痛。(8)HD脂肪肝治疗仪:通过特定穴位电脉冲物理治疗,改善肝脏的微循环,增强了肝脏的脂肪代谢,促进脂肪的转运,减少肝内脂肪的堆积,从而阻断脂肪肝向肝硬化发展。(9)中药局部穴位敷贴:应用“消脂贴”以疏肝健脾、祛湿化痰、活血通络为法,通过药物局部(肝区)穴位帖敷使药物直达病所。几个需注意的小常识食醋对脂肪肝患者有好处吗?人们日常生活中往往离不开醋,一旦食用过量,不利于肝细胞的再生修复。少吃大蒜。大蒜是个宝,在保护健康方面功效卓著。大蒜中的挥发油可使血液中的红细胞、血红蛋白减少,严重时还会引起贫血,这对于脂肪肝患者的治疗和康复是不利的。所以,脂肪肝患者在患病期间应少食用大蒜。吃荤食后别立即饮茶。一些人吃完肉、蛋、鱼等高蛋白、高脂肪的荤食后,为去油腻,习惯立即喝茶,有些人还喜欢喝浓茶。这种做法是不对的。茶叶中含有大量鞣酸能与蛋白质合成具有吸敛性的鞣酸蛋白质使肠蠕动减慢,容易造成便秘,并且增加了有毒物质和致癌物质对肝脏的毒害作用,容易引起脂肪肝。保持营养全面。脂肪肝患者不必限制脂肪和蛋白质的摄入,因为脂肪肝患者本来肝脏功能就差,若再缺乏营养,则脂肪肝就很难根除。禁酒。肝细胞的1/3脂肪化时即可诊断为脂肪肝,轻度脂肪肝只要禁酒后4-6周就会消失。但是如果继续喝酒,肝脏就会纤维化。这种病以戒酒为治疗根本。。保持大便通畅。尽量多吃含纤维素较多的食物,吃洗净的水果、蔬菜,同时补充充足的水分。促进排便发生。要养成定时排便的习惯,以早上为宜。在晨间起床前用手掌从上腹向下腹推拿10次,从左右肋缘分别向左右下腹按摩10次,均会使排便更容易。
据估计,今年将有超过 700,000 人死于胃癌,在全球死亡原因中排第三。尽管胃癌发病率每年下降 2%,但在接下来的几年里,其病死率将呈上升趋势。来自法国国际癌症研究机构的 Rolando 及来自美国的 Julia 和 Edwin 等就胃癌预防阐述了相关观点,发表在 2014 年 9 月 26 日的 JAMA 杂志上。尽管胃癌已成为全球负担,但它并未引起研究资助机构或公共卫生组织的足够重视。美国国家癌症研究所每年花将近 1200 万美元直接用于胃癌方面,这只占其总预算的 0.2%,并且当中仅 10% 用于胃癌预防的研究。而在美国这样一个危险度稍低的国家,每年用于胃癌治疗的费用几乎达 20 亿美元。2008 年,全球有 989,000 人罹患胃癌,其中 770,000 例与幽门螺杆菌(Hp)的慢性感染有关。尽管曾有人呼吁使用筛查和根除 Hp 感染的策略来预防胃癌发生,至今尚无 RCT 研究证实这一策略的有效性。2012 年,中国的一项临床试验表明,Hp 根治能显著减少胃癌发病率;一项包含 6 个 RCT 的 meta 分析显示,无症状的 Hp 感染患者行 Hp 根除治疗也有类似结果;2 个 RCT 研究表明,早期胃癌行内镜下黏膜切除的患者接受 Hp 根除治疗有助于减少复发风险。尽管上述证据支持进行 Hp 筛查和根除,仍有不确定因素存在。这些研究,总体来看,都没有对 Hp 根治的利弊进行精确评价,某些试验的成功可能与观察者效应有关,受试者主要为中年亚洲人群,难以保证其结果应用的普遍性,并且尚无以社区为背景的研究。基于人群的研究表明,Hp 根治能减少患者因消化不良就诊的次数,也有助于预防消化性溃疡发生,可能存在的危害是升高食管癌风险。有报道表明,Hp 感染是哮喘及其他变态型疾病、肥胖、腹泻、潜伏结核感染激活等的保护因素,但差异不显著,且不一定代表因果关系。人群 Hp 根治可能导致社区中耐药菌的产生,尽管在某些国家因抗生素滥用而掩盖。Hp 根治可能改变肠道菌群,最终结局尚不明确。Hp 筛查和根治普遍来说容易被接受且价格不贵。廉价的血清学检测有助于识别感染患者,2~3 种抗生素加 PPI 治疗 7 天到 14 天能使 80% 的患者获得清除,且价格低廉。经济学研究模型表明,Hp 筛查和根治是划算的,然而这些模型的可信度受一定因素影响:所采用的数据来说观察性研究而非 RCT、未评价可能的副作用、数据有限且来自低收入国家。2013 年 12 月,国际癌症研究机构召开了工作小组会议,他们回顾了 Hp 根治预防胃癌的证据并进行相关的报告。会议的参与者最后得出结论,胃癌已成为全球重大负担,针对其主要病因进行干预是符合逻辑的策略,他们进一步呼吁胃癌高发病率的国家对其进行关注,将其纳入国家癌症控制项目,并评估人类及经济学效应,及预防策略的潜在价值。在不久的 10 年内,目前正在进行的相关研究将给予这一问题明确答复。然而,人群胃癌防治项目的有效性最好是通过社区的直接观察性研究体现。国家卫生当局应组织进行一些项目来阐明 Hp 筛查和根治的影响,所需证据最好由无偏移的研究提供。这些项目需要人群胃癌发病率、Hp 感染率、高风险人群特征等相关信息。从可行性上说,许多国家需要制定更加有效的系统来统计死亡原因及癌症登记。本地 Hp 耐药性、治疗方案的有效性及再感染率等数据也需要充分考虑。一项干预措施的特点,比如目标年龄、筛查途径、治疗方案可根据成本效益模型结果、可获得的资源、现行医疗及公共卫生实践制定。任何将实行的项目都必须考虑可行性的客观评估、可接受性、价格、有效性及副作用等,这些信息都必须能在公共领域获得。分阶段实施的群组随机对照研究有助于上述内容的评估。忽视胃癌并认为它会很快消失是一个站不住脚的卫生措施,实施大规模的、基于人群的 Hp 筛查及根治研究有望减少由胃癌导致的死亡。
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